Dobro i loše kontrolisana astma

Međunarodne smernice za dijagnostikovanje i lečenje astme ukazuju na to da primarni cilj lečenja treba da bude optimalna kontrola bolesti. Ona se kreće od “dobro kontrolisane”, u kojoj je bolesnik bez pogoršanja i ograničenja (što se ili dešava spontano, kao kod sezonske astme, ili se postiže upotrebom lekova) do “ekstremno loše kontrolisane”, koja može ugrožavati život bolesnika. Optimalna kontrola bolesti podrazumeva minimalnu pojavu dnevnih i noćnih simptoma (kašalj, nedostatak vazduha, sviranje i teskobe u grudima), kao i potrebu za lekovima koji šire disajne puteve.
Poslednjih godina je zapažen veliki porast oboljevanja od bronhijalne astme, kako u razvijenim zemljama, tako i u našoj sredini. Prema proceni Svetske zdravstvene organizacije, preko 150 miliona ljudi na planeti (4 do 12% populacije) ima astmu, a ovaj broj stalno raste (što još uvek predstavlja jednu od najvećih misterija u medicini). Broj smrtnih slučajeva u svetu iznosi oko 180.000 godišnje. Bolest se javlja kod ljudi svih starosnih grupa, ali najčešće u detinjstvu. Ona predstavlja najčešću hroničnu bolest u dečjem uzrastu. Oko 20 do 25% dece do deset godina života ima tzv. dečju astmu. Sa druge strane, od 5 do 10% odraslog stanovništva boluje od ove bolesti, a svaki deseti zaposleni bolesnik sa astmom ima profesionalnu astmu.
Širom sveta će zdravstveni radnici, udruženja lekara i pacijenata, zakonodavna tela i cela javnost rasvetliti potrebu da svaka osoba sa astmom ima pravovremenu dijagnozu, dobije odgovarajuću terapiju, nauči da leči svoju bolest zajedno sa svojim lekarom, kao i da smanji izloženost spoljašnjim faktorima koji dovode do pogoršanja astme. Organizuju se prigodna predavanja na javnim mestima (škole, pozorišta) i elektronskim medijima (televizija, radio). Na taj način svako može da stekne osnovna znanja o bolesti koja je sve više među nama i da shvati da čak i bolesnici sa astmom mogu imati savršeno normalan život i da se bave sportom ukoliko su pažljivo praćeni od strane lekara i izbegavaju faktore koji prouzrokuju pogoršanja simptoma.
Pokazatelji kontrole astmeU poslednje vreme se sve veća pažnja poklanja ishodima medicinskih intervencija, koji predstavljaju pokazatelje uspešnosti kontrole bolesti. Ovo je pogotovo važno u hroničnim bolestima sa dugotrajnim tokom, kao što je bronhijalna astma, gde je neophodno redovno pratiti bolesnika. Ustvari, postavlja se pitanje šta je to dobra kontrola astme, odnosno koji su to pokazatelji koji na pravi način odražavaju uspeh terapije? Pored toga, važno je da pokazatelji kontrole bolesti budu validni, pouzdani i osetljivi na promenu tokom vremena.
U novembru 2006. godine je objavljena nova verzija međunarodnih smernica Globalne inicijative za astmu (GINA), u kojima se terapijski pristup astme više bazira na kontroli nego na težini same bolesti (kao što je to bilo ranije).
Pokazatelji kontrole astme mogu da budu objektivni i subjektivni parametri.
Objektivni parametri obuhvataju najčešće konvencionalne pokazatelje ishoda medicinskih intervencija u astmi, koji se rutinski dugo godina primenjuju, kako u kliničkim ispitivanjima, tako i u kliničkoj praksi. To su prvenstveno parametri plućne funkcije (spirometrijski testovi, vrednosti i dnevne varijacije vrednosti vršnog ekspirijumskog protoka – PEF-a izmerene pikfloumetrom), fizikalni nalaz na plućima, terapijski zahtevi (dnevna potreba za kratkodelujućim b2-agonistima ili količina lekova koja je neophodna za održavanje kontrole bolesti), reaktivnost disajnih puteva, različiti markeri inflamacije (iz sputuma, bronhijalnog lavata, urina, krvi ili izdahnutog vazduha) i broj hospitalizacija (najčešće tokom prethodne godine).
Sa druge strane, u subjektivne pokazatelje kontrole astme spadaju simptomi (registrovani najčešće u dnevniku simptoma) i kvalitet života bolesnika.
Važno je istaći da treba pratiti istovremeno, kako objektivne, tako i subjektivne parametre kontrole astme, s obzirom na to da predstavljaju različite aspekte ispoljavanja oboljenja i da je pokazano da nisu uvek u dobroj korelaciji. Tako se, na primer, respiracioni simptomi mogu znatno popraviti uprkos prisutnoj bronhijalnoj hiperreaktivnosti (BHR) i evidentnoj bronhijalnoj opstrukciji, što znači da asimptomatsko stanje ne ukazuje na normalizaciju BHR i bronhijalne opstrukcije. Takođe je u brojnim kliničkim ispitivanjima pokazano odsustvo značajne povezanosti između kvaliteta života i plućne funkcije bolesnika sa astmom.
Bronhijalna astma je hronična respiratorna bolest koja se histološki karakteriše inflamacijom disajnih puteva i mukusnom hipersekrecijom, a klinički, reverzibilnom opstrukcijom protoku vazduha u disajnim putevima i specifičnim simptomima koje saopštava pacijent. Prisustvo pobrojanih karakteristika astme i stepen njihove izraženosti koristi se za procenu kontrole bolesti.
Međunarodne smernice za lečenje astme ukazuju na to da primarni cilj lečenja treba da bude optimalna kontrola bolesti, koja podrazumeva minimalnu pojavu dnevnih i noćnih simptoma i bronhokonstrikcije, kao i potrebu za kratkodelujućim b2-agonistima. Na taj način se smanjuje rizik za egzacerbacije bolesti koje mogu ugrožavati život, kao i dugotrajni morbiditet. Dobra kontrola astme podrazumeva ispunjenje sledećih uslova:
- minimalni hronični simptomi, uključujući i noćne,
- minimalne (retke) egzacerbacije,
- minimalna upotreba b2-agonista ²po potrebi² (najbolje bez),
- bez ograničenja fizičke aktivnosti, uključujući vežbanje,
- cirkadijalne varijacije PEF-a manje od 20%,
- (skoro) normalan PEF,
- minimalni neželjeni efekti lekova (ili bez).
Smatra se da se kontrola astme tiče adekvatnog lečenja, dok se težina astme odnosi na postojeći tok bolesti. Zato je pogrešno tvrditi da je dobro kontrolisana astma sinonim za blagu, a loše kontrolisana astma sinonim za tešku astmu. Poznati stručnjak iz ove oblasti (Elizabet Juniper) definiše kontrolu astme kao puni opseg kliničkog ispoljavanja koje oboleli od astme mogu da dožive kao posledicu svoje bolesti. Opseg se kreće od “dobro kontrolisane”, u kojoj je bolesnik bez pogoršanja i ograničenja (što se ili dešava spontano, kao kod sezonske astme, ili se postiže upotrebom lekova) do “ekstremno loše kontrolisane”, koja može ugrožavati život bolesnika.
U kliničkim ispitivanjima se dobra kontrola astme često definiše kao “nedelje (ili dani) kada je astma dobro regulisana”. Slično tome, O’Byrne i saradnici su u nedavno objavljenoj studiji koristili “broj dana sa slabo kontrolisanom astmom” kao primarni parametar za procenu dejstva ispitivanih lekova. Dane sa slabo kontrolisanom astmom su definisali kao dane sa jutarnjim vrednostima PEF-a ³ 20% ispod početnih vrednosti, ili kada je upotreba b2-agonista 2 ili više udaha u odnosu na početni broj, ili sa noćnim buđenjima zbog astme.
Utvrđeno je da postoje faktori koji utiču na nedovoljnu kontrolu astme. To su slabiji testovi plućne funkcije, teži stepen bronhijalne hiperreaktivnosti i atopijska konstitucija. Sa druge strane, ranija primena antiastmatičnih lekova (posebno inhalacionih kortikosteroida), bilo u detinjstvu ili u adultnom dobu, predstavlja povoljan prognostički faktor u pogledu kontrole bolesti.
Bolesnik se danas smatra aktivnim subjektom u procesu lečenja, od čijeg zapažanja zavise terapijske odluke. Redovna kontrola bolesnika je, prema današnjim stavovima, sastavni deo programa lečenja astme. Lekar kontroliše i prati planove lečenja, efekte primenjenih lekova, nivo kontrole simptoma bolesti i teškoće u vezi sa prihvatanjem predloženog lečenja. Neophodno je proveravati tehniku inhalacije doziranog aerosola, pravilnu upotrebu pikfloumetra, analizirati listu registrovanih vrednosti PEF-a merenih više puta u toku dana i dnevnik o simptomima bolesti.
Značajni pokazatelji nedovoljne kontrole astme su pojava noćnih simptoma, česti hitni lekarski pregledi i velika potreba za kratkodelujućim b2-agonistima. Postoji više razloga zbog kojih se, na bilo kom stepenu lečenja astme, ne postiže optimalna kontrola bolesti. Oni obuhvataju medicinske, socijalne i psihološke karakteristike bolesnika. Zato što su nedovoljno edukovani, bolesnici ponekad ne prihvataju terapijski režim (loša komplijansa), što je posebno često kod primene inhalacionih oblika lekova. Zato ih treba upoznati sa značajem inhalacione terapije i često proveravati pravilnu tehniku njene primene. Kod nekih bolesnika istovremeno postoji neka pridružena bolest, koja sa svoje strane doprinosi njihovom lošem opštem stanju i pogoršanju njihovog kvaliteta života. Ukoliko je astma slabo regulisana, potrebno je promeniti terapiju, tj. privremeno povećati antiinflamacijsku terapiju inhalacionih kortikosteroida. Ukoliko dođe do pogoršanja astme, koje se karakteriše postepenim smanjenjem PEF (za oko 20%), nereagovanjem na inhalacione bronhodilatatore, slabim podnošenjem napora i pojavom čestih noćnih simptoma, treba kratkotrajno uvesti u terapiju i sistemske kortikosteroide.
Upitnik za kontrolu astmeDanas postoji standardizovan “Upitnik za kontrolu astme“(The Asthma Control Questionnaire – ACQ), koji poseduje dobre merne karakteristike – validnost, pouzdanost i senzitivnost. Kratak je, lako se popunjava i pomoću svog skora dobro odražava kontrolu astme. Skala odgovora upitnika ima sedam gradacijski poređanih opcija, od 0 (dobro kontrolisana) do 6 (ekstremno loše kontrolisana astma). Period na koji se odnose pitanja upitnika iznosi prethodnih 7 dana od dana ispitivanja. Iskustva sa njegovom primenom ukazuju na to da on na pravi način odražava u kojoj meri je astma zaista regulisana. Razlog za to je što ovaj upitnik obuhvata kombinaciju objektivnih i subjektivnih parametara koji se ispituju u astmi. Postoji i validirana srpska verzija ovog upitnika sa potvrđenim dobrim evaluativnim i procenjivim karakteristikama, koja se sa pouzdanošću može koristiti za merenje kontrole astme i u našoj sredini.
Nivo kontrole astme kao važnija mera od stepena težne bolseti
Iako mere težine i nivoa kontrole astme korelišu između sebe, oba ova koncepta su važna i koncepcijski različita. Na primer, iako pacijenti sa blagom astmom imaju bolest koju je, po definiciji, relativno lako kontrolisati (npr. upotrebom β2-agonista “po potrebi”), oni će povremeno imati akutne egzacerbacije za vreme kojih nivo kontrole njihove bolesti može biti veoma slab. Slično tome, osobama sa umerenom i teškom astmom potrebna je intenzivnija farmakoterapija da bi kontrolisali svoje simptome, ali i pored toga uz odgovarajuću terapiju i dobru komplijansu, ti bolesnici mogu imati dobru kontrolu simptoma. Sa stanovišta lekara u praksi, nivo kontrole može da predstavlja važniju meru, zato što je cilj terapije da se kontrolišu simptomi i minimizira uticaj oboljenja na funkcionisanje bolesnika (tj. da se postigne dobar nivo kontrole). Iz perspektive lečenja oboljenja posmatrano na nivou populacije, kontrola astme može, takođe, služiti kao dobar pokazatelj adekvatnosti zdravstvene nege koja se pruža populaciji, kao i indikator onih bolesnika koji mogu imati koristi od agresivnijeg lečenja.
Svi pobrojani uslovi za dobru kontrolu astme su isti za sve stepene težine oboljenja. Kontrola astme se postiže standardizovanim terapijskim pristupomom sa edukacijom pacijenta, kontrolom faktora iz spoljašnje sredine, kao i adekvatnom antiinflamatornom terapijom, uz davanje lekova za brzo otklanjanje tegoba – obično inhalacionih ß2-agonista. Potreba za inhalacionim ß2-agonistima ne treba da bude česta i predstavlja važnu semi-objektivnu karakteristiku koja ukazuje na nedostatak kontrole astme.
Da li je dobro kontrolisana astma blaga a loše kontrolisana teška astma?Kontrola astme (ili njena nedovoljna kontrola) se često nepravilno koristi za definisanje težine bolesti. Lekari često percipiraju dobro kontrolisanu astmu kao sinonim za blagu, a loše kontrolisanu, za tešku astmu. Međutim, većina pacijenata sa teškom astmom može imati dobro kontrolisanu bolest i tako imati sve simptomatske i fiziološke kriterijume za definiciju “blage astme”, izuzev za terapijske zahteve za antiinflamacijskom terapijom. Sa druge strane, mnogi bolesnici sa loše kontrolisanom astmom koji imaju umereno do teško pogoršanje bolesti, mogu veoma dobro reagovati na lečenje malim dozama inhalacionih kortikosteroida i stoga, sveukupno gledano, mogu imati težinu astme koja odgovara blagom stepenu.
Ne potcenjujte težinu astme!
Kao posledica sve češćeg potcenjivanja težine astme od strane pacijenata, roditelja dece obolele od astme i samih lekara, a istovremeno i njihovo precenjivanje kontrole bolesti, dolazi do pojave njenog nedovoljnog lečenja i smanjene komplijanse bolesnika, što može da ima dalekosežne negativne posledice.